RTI Form-1

 प्रपत्र-1

सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005  

( सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005  की धरा 6 (1) के अन्तर्गत आवेदन पत्र का प्रारूप )

1.आवेदक का पूरा नाम                   :   खेल बहादुर सिंह पन्द्रे  पुत्र श्री रूपचंद पन्द्रे 

2 पूरा पता /ई-मेल /फैक्स /जिस पर  :  34 बी अटल विहार कॉलोनी दीन दयाल नगर के पास ग्वालियर -

मध्य प्रदेश 474020     

    जानकारी प्रेषित की जाना  है        :  kheluji@gmail.com   

3 दूरभाष क्रमांक                            :  9425734893 

4 आवेदन देने का दिनांक                : 28 /02 /2022       

5 कार्यालय का नाम                         : मध्य प्रदेश ग्रामीण बैंक ,शाखा नूराबाद  तहसील / जिला मुरैना

                                                         मध्य प्रदेश 476444  

6 चाही गई जानकारी का विवरण      : खेल बहादुर सिंह पन्द्रे को प्रस्तावित दंड में आपके समक्ष प्रस्तुत 

                                                        साक्ष्य की प्रमाणित प्रति  

7 क्या चाहते है :- नकल /निरीक्षण /रिकार्ड की प्रमाणित प्रति/प्रमाणित नमूना 

8 आवेदन के साथ अदा किया जाने वाले प्रोसेस फीस रुपये 10 नगद /स्टाम्प 

     (बीपीएल सूचि के सदस्य को देय नहीं )  रसीद क्रमांक                     दिनाँक  28/02/2022 

9 क्या आवेदक गरीबी की रेखा के नीचे है अथवा नहीं    हाँ /नहीं 

   यदि हाँ तो  बी.पी. एल. सूचि का अनुक्रमांक : -----------------------------------------------------

                                                                          

                                                                                                                         हस्ताक्षर 

खेल बहादुर सिंह पन्द्रे 

                                                                                                                  (आवेदनकर्ता )

 टीप - यदि आवेदक द्वारा डाक से आवेदन प्रेषित किया जाता है तो आवेदन पत्र पर रुपये 5 का स्टम्प चस्पा करें रजिस्टर्ड /यू. पी. सी. /डाक व्यय सहित स्वयं का पता लिखा हुआ लिफाफा साथ में संलग्न करें (बी.पी.एल.सूचि के सदस्य को डाक व्यय देय नहीं )    संलग्न लिफाफा 24/- का पोस्टल टिकिट सहित 

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पावती 

1 - आवेदन पत्र प्राप्त होने का दिनाँक  : --------------------------------------------

2- आवेदनकर्ता को वांछित जानकारी प्राप्त करने के सबंध मे अग्रिम कार्यवाही हेतु उपस्तिथ होने का दिनाँक 

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3- संबंधित साख /अधिकारी जहां से जानकारी उपलब्ध होगी। 

                                                                                                           प्राप्तकर्ता के हस्ताक्षर 

दिनाँक    ---------------------                                            (लोक सूचना अधिकारी /सहायक लोक सूचना )

                                                                                                      अधिकारी द्वारा अधिकृत 

                                                                                                       पदनाम (रबर सहित )

त्र क्रमांक क्षेका/ग्वा/01/एचआरडी/2019-20/ 62 दिनाँक 15/04/2019 एवं  प्रका/मसविवि/2019-20/13 दिनाँक 06/04/2019 की प्रति प्रदाय की जाये